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    2019-03-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

    北京pk10是国家彩票吗 www.qdpo.net 简介:本文档为《类风湿关节炎PPT培训课件ppt》,可适用于医药卫生领域

    类风湿关节炎患者的教育***什么是类风湿关节炎?以多关节慢性、非化脓炎症为主要表现的全身自身免疫病。常以手足小关节起?。憾猿菩?、持续性、破坏性、炎性可有多系统损害血清可查到类风湿因子*民间说的ldquo风湿rdquo泛指有骨关节、肌肉症状的疾病ldquo风湿rdquo包含类风湿关节炎风湿病有余种并非只有种(风湿和类风湿)老百姓对ldquo类风湿rdquo的误解**遗传因素:轻度家族聚集及孪生共患病感染因素:EB病毒逆转录病毒结核杆菌奇异变形杆菌其他因素:雌激素促进发生孕激素减缓发生寒湿、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激。类风湿关节炎是怎么得的?**不适遗传?。旱幸糯赘行苑⒉《嘁蛩夭挥傻ヒ换蚓龆ǜ改敢环接胁∽优疾〖嘎试龈弑冉】等烁弑赌赶当雀赶祷祭喾缡?。同卵共患机会异卵类风湿关节炎是否遗传?**痛苦:不治疗出现疼痛、畸形、残疾、贫困缩寿严重危及生命为何重视类风湿关节炎的早期诊治?**、晨僵:至少小时(ge周)、多关节炎:个关节区中ge个同时肿胀或积液(ge周)、手关节炎:腕或掌指或近端指间关节肿胀(ge周)、对称性关节炎(ge周)、皮下结节:、X线:手和腕关节的X线改变、类风湿因子:类风湿因子阳性(滴度正常人阳性率)如何诊断类风湿关节炎?**ACR大于、等于分可以诊断*受累关节数()中大关节中大关节小关节小关节至少一个为小关节血清学抗体检测()RF或抗CCP均阴性RF或抗CCP至少一项低滴度阳性RF或抗CCP至少一项高滴度阳性滑膜炎持续时间()周?周急性期反应物()CRP或ESR均正常CRP或ESR增高阳性只是诊断中的一项约的正常人阳性老年人可达阳性还可见于病毒性肝炎、慢性感染如结核、细菌性心内膜炎及其他自身免疫性病如干燥、狼疮等类风湿因子阳性可类风湿关节炎吗?**关节畸形就一定是类风湿关节炎?不一定*类风湿关节炎能否根治?病因和发病机制不明药物只能抑制免疫反应维持低水平而不能去除早诊断、早治疗持之以恒都能控制进展可中西药联合切记乱投医。*类风湿关节炎治疗原则?早期:关节损害多在发病头年联合:一线药与二线联合弥补二线药物发挥慢的缺点二线药联合:单一药很少使病情完全缓解及时部分缓解年内耐药(MTX除外)个体化:达标治疗*类风湿关节炎如何治疗?一线药物常用的NSAIDS扶他林、凯扶兰、奇诺力、萘普生、布洛芬、萘丁美酮、莫比可选择性COX抑制剂塞来昔布、依托考昔(Etocoxib)*二线药物DMARD柳氮磺胺吡啶(SASP)抗疟药(HCQ)金制剂(金诺芬)青霉胺(DPEN)细胞毒药物甲氨蝶呤(MTX)硫唑嘌呤(AZA)环磷酰胺(CTX)爱若华(LEF)雷公藤**服用一线药物注意事项剂量个体化不长期大量用可阶梯式增量至最好疗效然后阶梯式减量不再服用曾引发过敏血象异?;蚋嗡鸬囊┍苊馔狈弥忠陨媳苊饬洗蠹亮考に胤浅θ芷岢殖砸话敕购蠓┒杂诔θ芷稍诜骨鞍胄∈狈米⒁庥形尬赋Φ啦皇?、便血、尿色异常、下肢水肿等定期检测血常规、尿常规、血压、肝肾功等。*改善病情抗风湿药物注意事项服用前:查肝肾功能、血尿常规正常者方可使用定期查血尿常规、肝肾功能:开始的个月为每周次以后则个月检查次出现异常及时就医严重者停药。预防肝损害防止白细胞减少防止血小板减少可用防副作用的药:如甲氨蝶呤服用天后给予叶酸mg口服减少口腔溃疡、肝损环磷酰胺需多饮水较少膀胱副作用来氟米特检测血压、肝损等。羟基氯喹年左右查眼底和角膜等。柳氮磺吡啶磺胺过敏者忌用需多饮水定期检测肝肾功*生物制剂介绍种类:免疫调节剂:细菌浸出物、病毒、植物多糖淋巴因子细胞因子:干扰素、白介素、肿瘤坏死因子效应细胞:巨噬细胞、辅助T细胞肿瘤相关抗原单克隆抗体及其交联物*生物制剂共同特点有一线药作用:迅速改善症状也有二线药作用:抑制骨破坏阻断疾病进展肝肾毒性小较易诱发感染及感冒昂贵*生物制剂注意事项对感染易感或结核病史者应慎用有明确慢性感染者避免使用急性感染要暂时停药不需实验室检测但要警惕易感征象*哪些因素提示预后不良发病年青多关节持续肿胀伴关节外表现:贫血、类风湿结节、血管炎、神经病变间质性肺炎Felty综合征等持续高低度CCP血沉CRP显著异常DR阳性*病理基?。夯ぱ渍;せぴ錾砉瞧苹?*类风湿关节炎的发病机理******RA中细胞因子的失衡FeldmannMetal,Cell:ndash,FeldmannMetal,AnnuRevImmunol:ndash,**细胞因子在RA发病机理中的作用刺激物TNFIL-炎症抑制基质合成软骨破坏促进蛋白酶释放滑膜血管翳软骨下骨破坏骨实质破坏**ChoyEHS,PanayiGSNEnglJMed:**TNF?hasaprimaryroleinthepathogenesisofrheumatoidarthritisTNF?anditsdownstreamcytokinesarepotentstimulatorsofmesenchymalcells,suchassynovialfibroblasts,osteoclastsandchondrocytesthatreleasetissuedestroyingmatrixmetalloproteinaseswhichultimatelyleadtotheerosionofboneandcartilageChoyEHS,PanayiGSCytokinepathwaysandjointinflammationinrheumatoidarthritisNEnglJMed:**临床表现关节表现晨僵痛与压痛关节肿胀关节畸形关节功能障碍关节外表现**了解了类风湿关节炎的病因和病理之后我们来看一下它的临床表现。类风关的临床表现分为关节表现和关节外表现以关节表现为主。包括:晨僵、关节疼痛与压痛、肿胀和畸形以及功能障碍等等。本病的关节炎有以下特点:它是一个主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作如不给予恰当治疗则逐渐加重。加重的程度和速度在个体间差异很大。掌指关节近端指间关节**这是一张全身关节的示意图上面一条线指向的是近端指间关节是类风关最容易侵犯的部位下面一条指向的是远端指间关节是银屑病关节炎容易侵犯的部位。大家可以观察一下自己的双手近端指间关节是否受到了累及。类风关早期的关节受累情况关节病人掌指指间腕膝肩踝足肘髋**这张图表示的是类风关早期的关节受累情况大家可以看到的患者会出现掌指、指间关节的损害腕关节受损的机会是膝关节和肩关节是踝关节是足关节肘关节髋关节。受累及的机会逐渐降低。近端指间关节肿胀**这是一张患者手关节肿胀的照片受侵犯关节为左手食指、中指的近端指间关节。**踝关节肿胀变形**这是一张患者踝关节肿胀畸形的照片患者行走的功能受到限制。以上这组照片是如此地让人触目惊心类风关病友们承受了巨大的伤痛我们作为医务工作者和药品生产厂家责任就是尽量不让上面的这些情况出现减少广大病友的痛苦。但是大家也不要看到这些照片就很害怕因为只要大家配合医生进行正规的治疗即使已经出现了上面的畸形关节的功能也是能在一定程度上得到恢复的。如果还没有出现就更应该及早治疗避免这些畸形的发生。右手尺侧偏斜畸形**这是一张患者右手尺侧偏斜畸形的照片。天鹅颈样畸形**这是一张患者双手ldquo天鹅颈rdquo样畸形的照片。其发生机制是骨间肌及其肌腱的挛缩、压力增高引起近端指间关节过伸和继发的远端指间关节屈曲呈ldquo天鹅颈rdquo样畸形。**骨质侵蚀**这是一张关节的X线片线头所指即是骨质侵蚀的部位。右手ldquo纽扣花rdquo畸形外观表现X线表现**这是一张患者右手畸形的照片和X线摄片呈ldquo纽扣花rdquo样变化其发生机理是近端指间关节固定于屈曲位远端指间关节过伸。发生这种畸形的患者的手功能将受到极大的限制不能进行正常的生活和工作。关节外表现血管炎类风湿结节**除了关节损害外类风关还有许多关节外的病理表现包括血管炎和类风湿结节等。血管炎多发生在关节炎症明显类风湿因子滴度高的患者是疾病严重的表现。血管炎的发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果常累及中、小动脉有时包括小静脉可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管以外等严重后果。要避免血管炎的发生或者使已经发生的血管炎得到控制最好的办法就是定期复查积极配合医生进行正规的治疗。右手中指末端坏疽**这是一张患者右手中指末端血管炎发生坏死的照片在医学上叫做坏疽。肘关节鹰嘴附近的皮下类风湿结节**这是一张类风湿结节的照片发生在患者的肘关节鹰嘴附近反映了类风湿结节发生的部位特点:在关节的受压点上。**手背上的类风湿结节**这张照片表现的是患者手背上出现的类风湿结节。RA诊断中的特异性抗体名称敏感性()特异性()类风湿因子RA抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗CCP抗体隐性类风湿因子抗P抗体**类风湿关节炎的化验检查、自身抗体类风湿因子CCP抗体等、免疫球蛋白相关化验血沉、IgG、IgA、IgMCIC蛋白电泳、常规检查血常规、尿常规、肝肾功能、遗传标记HLADRDR**年修订的RA诊断标准、晨僵:至少小时(ge周)、多关节炎:个关节区中ge个同时肿胀或积液(ge周)、手关节炎:腕或掌指或近端指间关节肿胀(ge周)、对称性关节炎(ge周)、皮下结节:、X线:手和腕关节的X线改变、类风湿因子:类风湿因子阳性(滴度正常人阳性率)*具备条或条以上诊断的敏感性特异性**RA对生活质量的影响疼痛的煎熬关节功能障碍心理健康的影响丧失工作能力增加医疗费用支出**类风湿关节炎治疗的最终目标:诱导RA完全缓解美国FDA指南中的定义缓解:ACR缓解标准放射学停滞,并且在不用药之下连续维持ge个月完全临床缓解:ACR缓解标准放射学停滞,并且在用药之下维持ge个月美国ACR也在年RA治疗指南中指出RA治疗的最终目标应是诱导RA完全缓解PinalsRS,etalArthritisRheum:ArthritisRheum:FDAFebruaryhttp:wwwfdagovcbergdlnsrheumclnhtm访问日期:美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准(年)无疲劳感无关节痛无关节压痛或关节活动痛无关节肿胀或腱鞘肿胀晨僵le分钟血沉正常(魏氏法,女性mmh,男性mmh)需满足项中的项,并连续维持个月改良ACR标准:省略了以上第项项中需满足项*ldquo诱导完全缓解rdquo是ACR在年修订的RA治疗指南中明确提出的。ACR于年制订的临床缓解标准共有项条目是项炎症症状和体征的消失加上项实验室指标即血沉恢复至正常。判断是否获得临床缓解需满足这项的项并连续维持个月。ACR缓解标准还有一个改良版它除去了没有特异性的ldquo疲劳感rdquo。ACR临床缓解标准及改良版已经在一些大型临床试验中应用。年美国FDA指南是为类风湿关节炎新药开发所制订的指南。它关于缓解的定义是目前最严格的。它定义了两种其中最高级别的名称就叫ldquo缓解rdquo它要求满足ACR临床缓解的同时还要满足放射学无进展而且要在不用药物的情况下维持至少个月(即所谓的ldquo无药缓解rdquo)。另一种缓解是ldquo完全临床缓解rdquo与ldquo无药缓解rdquo之唯一区别在于它允许用药(即所谓的ldquo用药缓解rdquo)。ACR年RA治疗指南中所指完全缓解除了没有规定是否同时用药和维持时间限制其它与FDA指南中的缓解条目相同。ACR和FDA关于缓解的定义算不算非常严格了呢?换句话说常规医疗是否能实现呢?有关相关证据我们在稍后会看到。接下来我们再看看其它常用量表对缓解的定义。DASDAS定义的疾病活动度缓解低度活动中度活动高度活动AletahaD,etalClinExpRheumatol:SCushJJACRAbstract*这里显示的是四个疾病活动度评测工具对疾病状态的定义。这里少了DAS的定义它的缓解定义是低度活动是。疗效评价美国风湿病学会(ACR)疗效评价指标ACR、ACR、ACR关节压痛数、压痛指数关节肿胀数、关节肿胀指数晨僵持续时间疼痛视觉模拟评分(VAS)c反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、RF健康状况问卷(HAQ)关节sharp评分**TJC和SJC各自改善ge而且以下项参数中至少三项有的改善:疼痛VAS患者总体评估(PtGA)医生总体评估(PhGA)健康评估问卷(HAQ)急性期反应物(ESR或CRP)ACR疗效定义注:ACR、ACR的定义可以以此类推*治疗药物NSAIDs传统DMARDs免疫抑制剂糖皮质激素生物制剂**一线药物常用的NSAIDS扶他林、凯扶兰、奇诺力、萘普生、布洛芬、萘丁美酮、莫比可选择性COX抑制剂塞来昔布、依托考昔(Etocoxib)**二线药物DMARD柳氮磺胺吡啶(SASP)抗疟药(HCQ)金制剂(金诺芬)青霉胺(DPEN)细胞毒药物甲氨蝶呤(MTX)硫唑嘌呤(AZA)环磷酰胺(CTX)爱若华(LEF)雷公藤**ldquo桥梁治疗rdquo:mgd等待DMARD起效短期中等剂量:mgd恶性RA静脉冲击治疗:mg甲强龙?天伴血管炎RA肌注醋酸甲强龙:mg分别于、和周肌注关节腔内注射:单个关节肿痛长期小剂量:mgd不提倡糖皮质激素**RA治疗进展*vanderHeijdeDMJRheumaotol:FuchsHAJRheumatol:McQueenFMAnnRheumDis:骨侵蚀可以发生于RA早期的RA病人在病程头年出现放射学证实的骨侵蚀MRI可以在RA初发的月内检测到骨侵蚀RA的第年放射学进展速度显著快于第和第年*JRheumatolMay():LinksCommentin:JRheumatolMar():EvidenceofsignificantradiographicdamageinrheumatoidarthritiswithinthefirstyearsofdiseaseFuchsHA,KayeJJ,CallahanLF,NanceEP,PincusTDivisionofRheumatologyandImmunology,VanderbiltUniversitySchoolofMedicine,Nashville,TNQuantitativeradiographicscoresforjointspacenarrowingerosion,andmalalignmentinthehandsandwristsofpatientswithrheumatoidarthritis(RA)weresignificantlycorrelatedwithdurationofdiseaseNonetheless,mostofthepatientswhoreporteddiseaseforlessthanyearshadevidenceofradiographicdamage,includingwithjointspacenarrowing,witherosionsbutonlyonewithmalalignmentSignificantradiographicdamageintheabsenceofmalalignmentmaybeseeninmanypatientswithinthefirstyearsafterpresentationofRAPMID:JRheumatolSep():LinksRadiographicprogressiononradiographsofhandsandfeetduringthefirstyearsofrheumatoidarthritismeasuredaccordingtoSharp#smethod(vanderHeijdemodification)vanderHeijdeDM,vanLeeuwenMA,vanRielPL,vandePutteLBDepartmentofRheumatology,UniversityHospitalNijmegen,TheNetherlandsOBJECTIVETodeterminethedevelopmentrateoferosionsandjointspacenarrowinginacohortofpatientsduringthefirstyearsofrheumatoidarthritis(RA)METHODSAllconsecutivepatientsfulfillingtheAmericanRheumatismAssociationcriteriaandseenwithinthestyearofthediseasewerefollowedprospectivelywithbiannualradiographsofhandsandfeetOnehundredandfortysevenpatientswerefollowedforyearsandpatientsforyearsErosionsandjointspacenarrowingwerescoredwithamodifiedversionofSharp#smethod(vanderHeijdemodification)Wilcoxon#sranksumtestwasusedtotestdifferencesbetweenjointsandbetweenerosionsandjointspacenarrowingRESULTSOnaverage,atyearfollowupmostgroupsofjointsshowedaboutofthemaximumpossiblescoreInmostgroupsofjointsaboutofthejointswereaffectedAtthestartmorefootjointswereaffectedthanhandjointsHowever,theincreaseinthenumberofaffectedjointsandintheradiographicdamagewassimilarinhandsandfeetConsequently,thepredominanceofaffectedfootjointswasstillpresentafteryearsTheprogressionintherdyearwasstatisticallysignificantlylesscomparedtothestyearThiswasmorepronouncedforthenumberofaffectedjointsthanforradiographicdamageCONCLUSIONWefoundthatofthepatientsshowedradiographicdamageafteryearsandthisgroupcouldalreadybeselectedafteryearOverall,ofthejointswereaffectedafteryears,withrelativelyfewabnormalitiesperjoint(ofthemaximumpossiblescorewasreached)Therateofprogressioninthestyearwassignificantlymorethaninthendandrdyears,indicatingaflatteningofthecurveofradiographicprogressionPMID:JointErosionsOccurEarlyinRAEarlydiagnosisofRAiscriticallyimportantbecauseoftheveryrapidprogressionofthedisease,particularlyinitsearlystagesForexample,vanderHeijdeandassociatesfoundthatofpatientswithRAshowedradiographicdamageafteryearsandthatthesepatientscouldbeidentifiedyearafterdiagnosisTherateofprogressioninthefirstyearwassignificantlyhigherthaninthesecondandthirdyearsOverall,approximatelyofthejointswereaffectedafteryearsFuchsandcolleaguescarriedoutaquantitativeradiographicanalysisofthehandsandwristsofpatientswithRAandnotedthatofthepatientswhohadbeendiagnosedforyearshadevidenceofradiographicdamage,includingwithjointspacenarrowingandwitherosionsMcQueenetalusedmagneticresonanceimaging(MRI)toevaluatepatientswithearlyRA(mediansymptomduration,months)Erosionsweredetectedinofscans,bonemarrowedemain,synovitisin,andtendonitisinImportantly,onlyofpatientshaderosionsthatweredetectableonplainfilmradiographsTheseinvestigatorsconcludedthatahighpercentageofRApatientsdevelopMRIdetectableerosionsveryearlyintheirdisease,whenplainradiographyisfrequentlynormalvanderHeijdeDM,vanLeeuwenMA,vanRielPL,vandePutteLBRadiographicprogressiononradiographsofhandsandfeetduringthefirstyearsofrheumatoidarthritismeasuredaccordingtoSharp#smethod(vanderHeijdemodification)JRheumatol:FuchsHA,KayeJJ,CallahanLF,NanceEP,PincusTEvidenceofsignificantradiographicdamageinrheumatoidarthritiswithinthefirstyearsofdiseaseJRheumatol:McQueenFM,StewartN,CrabbeJ,etalMagneticresonanceimagingofthewristinearlyrheumatoidarthritisrevealsahighprevalenceoferosionsatfourmonthsaftersymptomonsetAnnRheumDis:ACR推荐:早期积极治疗RA疾病发作的头两年中约至的患者出现影像学证实的关节损害,关键的机会之窗早期持续终末期ldquo限制关节破坏和功能丧失的成功治疗需要早期诊断以及及时使用改善病情药物。治疗目标是阻止进展并争取缓解。rdquo美国风湿病学会临床指南特别委员会ACRonRheumatoidArthritisGuidelinesArthritisRheum:vanderHeijdeDMBrJRheumatol:(suppl):SundyJS,StClairEWJMusculoskelMed:*RA需要早期、积极的治疗COBRA(DMARD联合治疗早期RA)混合指数早期强化治疗,放射学长期获益非浅,n=,n=LardLR,etalAmJMed:LandeweRB,etalArthritisRheum:*我们为何强调RA的早期、联合治疗?我们先来看看延迟DMARD治疗的结果就是上面这张图年报道的。将确诊为早期RA或疑诊RA患者分成两组其中蓝色代表的一组延迟DMARD治疗个月。所用DMARD药物为氯喹或柳氮磺吡啶。随访第年和第年时可以看到延迟治疗组的关节破坏要比ldquo提早治疗组rdquo严重的多。下面一排的两个图是关于COBRA试验的它研究的是DMARD联合治疗早期RA的疗效。其中的联合治疗方案就是我们熟知的下台阶方案起始联用激素、MTX和柳氮磺吡啶然后激素和MTX逐渐减量最后用柳氮磺吡啶(SSZ)维持。从左下图的临床疗效来看联合治疗组起效迅速且疗效优于柳氮磺吡啶单药治疗组。联合治疗组在只用SSZ维持后这两组的临床疗效就比较接近了??赡苡腥嘶崛衔庵饕橇现瘟谱槠鹗加昧思に氐男Ч?。但是从右下图的年随访数据来看早期联合治疗组的放射学进展比早期单药治疗组要慢得多。达标控制(TreattoTarget)以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标的更加个体化的治疗策略BakkerMFAnnRheumDis,:*传统治疗的随访间隔一般为个月,tightcontrol一般为个月左右*早期强化治疗密切随访根据病情活动度调整治疗方案(TightControl)直至临床缓解精确的疾病活动评价体系个体化治疗达标控制(TreattoTarget)*Tightcontrol强调:早期强化治疗(联合DMARDs或联合生物制剂)密切随访充分判断病情更精确的疾病评价体系:应用个体化治疗随时调整治疗方案需要建立一个统一的评价体系对患者进行个体化评估:DAS评分体系比ACR体系更能反映患者当时的情况。也许主要标准可以是关节肿胀数因为这是RA的一个主要特征。另一个需要探讨的是临床缓解的持续时间、放射学检查是否加入到临床缓解的标准中。是否会出现过度治疗的问题:早期多种药物联合治疗会不会增加药物毒性、患者能否耐受等等也许一个解决办法是达到临床缓解后及时减量。*TICORA试验单盲、随机对照试验。名病史年的患者疾病活动度(DAS)?;瘟谱椋好吭缕拦兰膊』疃⒉馑鉊AS按需对肿胀关节注射激素启动研究月后每月病情评估时如果DAS则进行如下结构式治疗方案转换和或药物逐步加量SSZrarrMTXSSZHCQrarruarrMTX(uptomgwk)uarrSSZ(最高达gd)rarruarr增加强的松mgdrarr转换成MTXCSArarr转换成来氟米特常规治疗组:每个月随访一次(不测算DAS)治疗方法由责任医师决定(诸如DMARD、激素等)。vanderHeijdeAnnRheumDis:iiiiii*基于病情活动度评估来裁定治疗方案:疗效优于只凭主观经验GrigorC,etalLancet:■常规组■强化组■常规组■强化组*以既定疗效目标来指导积极治疗是近来得到若干临床试验证实较为成功的治疗策略。TICORA是其中的一个典型案例。它是为期个月、单盲RCT入组患者是病程小于年的RA。强化治疗组每个月都评估病情如发现DAS就按照既定方案积极强化治疗。而常规治疗通常是三个月随访一次是否改变调整由医生根据个人经验而定。试验结果是强化组临床疗效显著由于常规治疗组放射学进展与常规组相比也明显放慢。传统DMARDs存在的问题起效慢随时间推移疗效降低因严重不良反应难以长期使用*靶向治疗(TargetTherapy)-针对RA发病的一定环节-主要药物是生物试剂(蛋白质)单克隆抗体可溶性生物因子受体生物因子本身-调节细胞(T细胞、B细胞等)-生物疫苗*已上市治疗RA的生物制剂TNFa阻滞剂依那西普(益赛普)(etanercept)英夫利昔单抗(infliximab)阿达木单抗(adalimumab)ILR拮抗剂IL单抗CTLAIg融合蛋白抗CD单抗**BathonJ,etalNEnglJMed:依那西普治疗早期RA:控制炎症迅速同时有效阻止放射学进展*依那西普联用MTX抑制骨破坏的典型案例患者出生日期:RA确诊年份:治疗前治疗年后*这是依那西普MTX抑制骨破坏的典型案例。该患者确诊RA时是岁自年起接受依那西普联合MTX治疗年后骨侵蚀无进展。而且发现有修复的现象。益赛普治疗RA双管齐下:迅速控制炎症周ACRACRACRACR************达标患者百分比**益赛普mgx周迅速控制炎症胡大伟鲍春德陈顺乐等中华风湿病学杂志,,:*要点突出控制炎症非常迅速。结合前面谈的控制炎症。这是由上海仁济医院牵头的多中心随机双盲安慰剂对照临床研究观察益赛普对长程活动类风关患者的疗效试验组(蓝色)和对照组(红色)各有名患者入选共名患者。试验组中的患者将每周次每次mg皮下注射益赛普同时每周次口服空白片剂。对照组则每周次口服MTX从mg开始周内加量到mg同时每周次每次mg皮下注射不含益赛普有效成分的注射液。治疗时间持续周。在此过程中观察治疗的疗效和安全性。益赛普治疗RA双管齐下:迅速控制炎症胡大伟鲍春德陈顺乐等中华风湿病学杂志,,:*依那西普MTX治疗早期活动性RA:缓解率高EmeryP,etalACRPresentationNo:LCOMET试验:首个以临床缓解为主要终点的临床试验*COMET研究比较依那西普联合MTX、MTX单药治疗活动性早期RA的疗效它是首个以临床缓解为主要临床观察终点的药物试验。该试验分为两个阶段这里报道的是第一阶段为期个月的结果。入组病人都是病程le年的活动性RA。结果显示联合治疗组有患者可以获得临床缓解(DAS)而MTX单用组为。另外联合治疗组维持低活动度的比例也显著高于MTX单用组。结合前面Bykerk的联合DMARD治疗早期关节炎的结果这两个试验给我们的提示是对于早期炎性关节炎以及早期RA积极的强化治疗可以获得较好的缓解率。TEMPO的年期数据:依那西普MTX的缓解机会是单药组的倍LOCF法分析三年间DAS评分LOCF法分析三年间DAS缓解vanderHeijdeD,etalArthritisRheum:dagger:P,联合治疗vsMTXDagger:P,联合治疗vs依那西普(DAS)*这里要重点展示的是生物制剂联合MTX治疗RA的长期疗效。这就是在任一随访时间点上联合治疗组获得缓解的机会都是各药物单用时的倍。TEMPO三年期数据:依那西普MTX持续遏止放射学进展vanderHeijdeD,etalArthritisRheum:*在长达三年的依那西普联合MTX治疗长病程RA过程中联合治疗组有效地抑制了放射学进展并实现了长期影像学缓解。总结:治疗RA获得缓解的要点早期诊断定期或及时评估病情进展、预后治疗前应保留影像学资料早期、强化、药物联合治疗治疗决策应以连续的病情评测和影像学为依据治疗目标是缓解:没有活动性疾病的临床征像同时影像学也无进展是否将MRI、超声列入缓解测评项目目前尚需进一步的数据达标控制是关键****************TNF?hasaprimaryroleinthepathogenesisofrheumatoidarthritisTNF?anditsdownstreamcytokinesarepotentstimulatorsofmesenchymalcells,suchassynovialfibroblasts,osteoclastsandchondrocytesthatreleasetissuedestroyingmatrixmetalloproteinaseswhichultimatelyleadtotheerosionofboneandcartilageChoyEHS,PanayiGSCytokinepathwaysandjointinflammationinrheumatoidarthritisNEnglJMed:**了解了类风湿关节炎的病因和病理之后我们来看一下它的临床表现。类风关的临床表现分为关节表现和关节外表现以关节表现为主。包括:晨僵、关节疼痛与压痛、肿胀和畸形以及功能障碍等等。本病的关节炎有以下特点:它是一个主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作如不给予恰当治疗则逐渐加重。加重的程度和速度在个体间差异很大。*这是一张全身关节的示意图上面一条线指向的是近端指间关节是类风关最容易侵犯的部位下面一条指向的是远端指间关节是银屑病关节炎容易侵犯的部位。大家可以观察一下自己的双手近端指间关节是否受到了累及。*这张图表示的是类风关早期的关节受累情况大家可以看到的患者会出现掌指、指间关节的损害腕关节受损的机会是膝关节和肩关节是踝关节是足关节肘关节髋关节。受累及的机会逐渐降低。*这是一张患者手关节肿胀的照片受侵犯关节为左手食指、中指的近端指间关节。**这是一张患者踝关节肿胀畸形的照片患者行走的功能受到限制。以上这组照片是如此地让人触目惊心类风关病友们承受了巨大的伤痛我们作为医务工作者和药品生产厂家责任就是尽量不让上面的这些情况出现减少广大病友的痛苦。但是大家也不要看到这些照片就很害怕因为只要大家配合医生进行正规的治疗即使已经出现了上面的畸形关节的功能也是能在一定程度上得到恢复的。如果还没有出现就更应该及早治疗避免这些畸形的发生。*这是一张患者右手尺侧偏斜畸形的照片。*这是一张患者双手ldquo天鹅颈rdquo样畸形的照片。其发生机制是骨间肌及其肌腱的挛缩、压力增高引起近端指间关节过伸和继发的远端指间关节屈曲呈ldquo天鹅颈rdquo样畸形。**这是一张关节的X线片线头所指即是骨质侵蚀的部位。*这是一张患者右手畸形的照片和X线摄片呈ldquo纽扣花rdquo样变化其发生机理是近端指间关节固定于屈曲位远端指间关节过伸。发生这种畸形的患者的手功能将受到极大的限制不能进行正常的生活和工作。*除了关节损害外类风关还有许多关节外的病理表现包括血管炎和类风湿结节等。血管炎多发生在关节炎症明显类风湿因子滴度高的患者是疾病严重的表现。血管炎的发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果常累及中、小动脉有时包括小静脉可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管以外等严重后果。要避免血管炎的发生或者使已经发生的血管炎得到控制最好的办法就是定期复查积极配合医生进行正规的治疗。*这是一张患者右手中指末端血管炎发生坏死的照片在医学上叫做坏疽。*这是一张类风湿结节的照片发生在患者的肘关节鹰嘴附近反映了类风湿结节发生的部位特点:在关节的受压点上。**这张照片表现的是患者手背上出现的类风湿结节。****ldquo诱导完全缓解rdquo是ACR在年修订的RA治疗指南中明确提出的。ACR于年制订的临床缓解标准共有项条目是项炎症症状和体征的消失加上项实验室指标即血沉恢复至正常。判断是否获得临床缓解需满足这项的项并连续维持个月。ACR缓解标准还有一个改良版它除去了没有特异性的ldquo疲劳感rdquo。ACR临床缓解标准及改良版已经在一些大型临床试验中应用。年美国FDA指南是为类风湿关节炎新药开发所制订的指南。它关于缓解的定义是目前最严格的。它定义了两种其中最高级别的名称就叫ldquo缓解rdquo它要求满足ACR临床缓解的同时还要满足放射学无进展而且要在不用药物的情况下维持至少个月(即所谓的ldquo无药缓解rdquo)。另一种缓解是ldquo完全临床缓解rdquo与ldquo无药缓解rdquo之唯一区别在于它允许用药(即所谓的ldquo用药缓解rdquo)。ACR年RA治疗指南中所指完全缓解除了没有规定是否同时用药和维持时间限制其它与FDA指南中的缓解条目相同。ACR和FDA关于缓解的定义算不算非常严格了呢?换句话说常规医疗是否能实现呢?有关相关证据我们在稍后会看到。接下来我们再看看其它常用量表对缓解的定义。这里显示的是四个疾病活动度评测工具对疾病状态的定义。这里少了DAS的定义它的缓解定义是低度活动是。*****JRheumatolMay():LinksCommentin:JRheumatolMar():EvidenceofsignificantradiographicdamageinrheumatoidarthritiswithinthefirstyearsofdiseaseFuchsHA,KayeJJ,CallahanLF,NanceEP,PincusTDivisionofRheumatologyandImmunology,VanderbiltUniversitySchoolofMedicine,Nashville,TNQuantitativeradiographicscoresforjointspacenarrowingerosion,andmalalignmentinthehandsandwristsofpatientswithrheumatoidarthritis(RA)weresignificantlycorrelatedwithdurationofdiseaseNonetheless,mostofthepatientswhoreporteddiseaseforlessthanyearshadevidenceofradiographicdamage,includingwithjointspacenarrowing,witherosionsbutonlyonewithmalalignmentSignificantradiographicdamageintheabsenceofmalalignmentmaybeseeninmanypatientswithinthefirstyearsafterpresentationofRAPMID:JRheumatolSep():LinksRadiographicprogressiononradiographsofhandsandfeetduringthefirstyearsofrheumatoidarthritismeasuredaccordingtoSharp#smethod(vanderHeijdemodification)vanderHeijdeDM,vanLeeuwenMA,vanRielPL,vandePutteLBDepartmentofRheumatology,UniversityHospitalNijmegen,TheNetherlandsOBJECTIVETodeterminethedevelopmentrateoferosionsandjointspacenarrowinginacohortofpatientsduringthefirstyearsofrheumatoidarthritis(RA)METHODSAllconsecutivepatientsfulfillingtheAmericanRheumatismAssociationcriteriaandseenwithinthestyearofthediseasewerefollowedprospectivelywithbiannualradiographsofhandsandfeetOnehundredandfortysevenpatientswerefollowedforyearsandpatientsforyearsErosionsandjointspacenarrowingwerescoredwithamodifiedversionofSharp#smethod(vanderHeijdemodification)Wilcoxon#sranksumtestwasusedtotestdifferencesbetweenjointsandbetweenerosionsandjointspacenarrowingRESULTSOnaverage,atyearfollowupmostgroupsofjointsshowedaboutofthemaximumpossiblescoreInmostgroupsofjointsaboutofthejointswereaffectedAtthestartmorefootjointswereaffectedthanhandjointsHowever,theincreaseinthenumberofaffectedjointsandintheradiographicdamagewassimilarinhandsandfeetConsequently,thepredominanceofaffectedfootjointswasstillpresentafteryearsTheprogressionintherdyearwasstatisticallysignificantlylesscomparedtothestyearThiswasmorepronouncedforthenumberofaffectedjointsthanforradiographicdamageCONCLUSIONWefoundthatofthepatientsshowedradiographicdamageafteryearsandthisgroupcouldalreadybeselectedafteryearOverall,ofthejointswereaffectedafteryears,withrelativelyfewabnormalitiesperjoint(ofthemaximumpossiblescorewasreached)Therateofprogressioninthestyearwassignificantlymorethaninthendandrdyears,indicatingaflatteningofthecurveofradiographicprogressionPMID:JointErosionsOccurEarlyinRAEarlydiagnosisofRAiscriticallyimportantbecauseoftheveryrapidprogressionofthedisease,particularlyinitsearlystagesForexample,vanderHeijdeandassociatesfoundthatofpatientswithRAshowedradiographicdamageafteryearsandthatthesepatientscouldbeidentifiedyearafterdiagnosisTherateofprogressioninthefirstyearwassignificantlyhigherthaninthesecondandthirdyearsOverall,approximatelyofthejointswereaffectedafteryearsFuchsandcolleaguescarriedoutaquantitati

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