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    2019-03-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

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    经皮肾镜碎石取石术的护理查房*查房目的一、了解经皮肾镜有关知识肾结石发生的病因、临床表现、发生部位等。二、熟悉PCNL的适应症及禁忌症三、掌握PCNL术后观察要点及护理措施四、掌握PCNL的并发症及护理五、PCNL的出院指导*经皮肾镜碎石取石术介绍经皮肾镜碎石取石术(PCNL)是治疗肾、肾盂及输尿管上段结石的最佳治疗方法。上世纪年代开始在欧美国家开展。年国内开始出现。是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道通过这个通道把肾镜插入肾脏利用激光、超声等碎石工具把肾结石击碎取出的手术。*经皮肾镜碎石取石术介绍PCNL是腔内泌尿外科手术的一个重要部分在治疗上尿路结石方面与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法已切底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法可以使以上肾结石免除开放手术。*经皮肾镜取石术(PCNL)*开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较*肾结石概述***肾结石概述是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂、肾盏内肾实质少见。肾是泌尿系形成结石的主要部位其他任何部位的结石都可发源于肾脏而且肾结石比其他任何部位的结石更易损伤肾脏因此早期诊断和治疗非常重要。*术中取出的结石开放手术腔镜手术*发病原因肾结石的形成机制未完全清楚肾结石的人群分布与以下方面有关。性别、年龄、职业地理环境和气候饮食成分和结构水分摄入、以及遗传性、代谢性疾病等有关。*中医病因病机中医认为其主要是肾虚、膀胱气化失司、湿热蕴结、煎熬津液日久月累聚而成石?;ⅰ吨胁鼐吩疲簂dquo虚伤真气邪热渐深结聚成砂又如水煮盐火大水少盐渐成石。rdquo《诸病源候论》载尿结石的形成系ldquo肾虚而膀胱热rdquo朱丹溪在《丹溪心法》中说道:ldquo淋有五皆属热湿热蕴结膀胱膀胱气化不利久结而成石。rdquo*中医症候分类湿热下注:腰腹绞痛,小便频急涩痛,尿中带血或排尿中断,解时刺痛难忍,大便干结。舌苔黄腻,脉弦或数。气滞血瘀:腰痛发胀,少腹刺痛,尿中夹血块或尿色暗红,解时不畅,舌质暗红,苔少或黄腻,脉细涩。肾气亏虚:腰腹隐痛,排尿无力,少腹坠胀,神倦乏力,甚则颜面虚浮,畏寒肢冷舌体淡胖,苔白,脉沉细弱。肾阴亏虚:腰腹隐痛,便干尿少,头晕目眩,耳鸣,心烦咽燥,腰膝酸软,舌红苔少,脉细数。*临床表现腰部疼痛:肾绞痛是肾结石的典型症状通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛常形容为ldquo刀割样rdquo。肾绞痛发作时患者呈急性面容蜷曲在床两手紧压腹部或腰部甚至在床上翻滚呻吟不已。发作常持续数小时亦可数分钟即缓解。肾绞痛严重时面色苍白全身出冷汗脉细而速甚至血压降呈虚脱状态同时伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。*临床表现尿:约的结石患者出现血尿其中只有一部分能够肉眼发现尿呈红色大部分只通过化验尿能发现。无症状:不少患者在体检时偶然发现结石没有任何症状。当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时可导致无尿。*PCNL适应症各种肾、输尿管上段结石都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:()大于cm肾结石尤其是铸型结石()开放式手术后残留和复发性结石()胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石()输尿管上段或连接部狭窄()取肾盂、输尿管上段的异物等。*PCNL禁忌症不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林等抗凝药物者需停药周以上复查凝血功能正常才可以进行手术。严重心、肺功能不全、无法承受手术者严重的糖尿病和高血压未纠正者结石合并同侧肿瘤急性感染或有肾结核者不宜行PCNL严重慢性肝、肾功能不全者未控制好的尿路感染*护理查房*病例汇报:一般资料患者XX男岁主因ldquo间歇性左侧腰困月余加重周rdquo于年月日:入院。神志清测T℃、P次分R:次∕分BP:∕mmHg查体:腹软左肾区叩击痛弱阳性。左侧输尿管中上段走行区有压痛。腰膝酸软,舌红苔少,脉细数口苦口粘。泌尿系彩超示:ldquo左肾重度积水左输尿管上段见cm强回声光团rdquoCT示:左肾盂输尿管连接部大小约*高密度影左肾重度积水。结石CT值最高HU。*病例汇报:一般资料中医诊断:淋证石淋脾肾两虚西医诊断:左输尿管上段结石左肾重度积水尿道膀胱炎*病例汇报:一般资料完善相关检查后于年月日在全麻下行ldquo左侧经皮肾镜钬激碎石取石术rdquo术后恢复良好左肾盂造瘘管引流通畅每日引流出mlml淡黄色尿液。给予抗炎、预防电解质紊乱、补液治疗。同时给予穴位贴敷利水消肿缓解腰痛及膀胱刺激症状。*病例汇报:一般资料年月日在全麻下行ldquo左侧输尿管肾镜碎石取石术左侧经皮肾镜碎石取石术。术毕安返病房神志清测P次分、R次分BPmmHg留置导尿管引流通畅尿液淡粉逐渐转为淡黄色左肾盂造瘘管引流通畅引流出mlml淡粉色尿液。予以生活协助加强基础护理及专科护理现患者生命体征平稳血细胞分析:WBC,xL,RBC,xL给予头孢甲圬奥美拉唑抗炎、抑酸治疗。**护理诊断*疼痛:与疾病、手术创伤有关恐惧焦虑:与担心手术是否成功有关知识缺乏:缺乏有关病因的预防复发的知识潜在并发症:潜在的并发症:与出血、尿漏、周围脏器的损伤、双J管移位有关有感染的危险与留置导尿、伤口引流不畅有关*预期目标、护理措施*、疼痛:与疾病、手术创伤有关预期目标:患者疼痛缓解或减轻护理措施:、为患者提供舒适的休息环境。、心理安慰,耐心听取患者主诉必要时遵医嘱予止痛剂。、病情稳定后可取低半卧位或半卧位促进舒适,指导患者用手轻轻放在伤口上,减轻咳嗽引起的疼痛。*预期目标、护理措施、焦虑:与担心手术是否成功有关预期目标:减轻患者焦虑情绪以最佳心理状态接受手术护理措施:、介绍病区环境提供安全、安静、舒适的环境评估患者焦虑的原因。、向患者讲解疾病相关知识手术的必要性和方法增强患者信心。、主动与患者沟通耐心听取患者主诉针对性进行心理安慰。、向患者介绍疾病发生、发展预后。*预期目标、护理措施、知识缺乏:与缺乏疾病及手术相关知识有关预期目标:患者了解并掌握疾病及手术的相关知识护理措施:、向患者及家属讲解疾病的相关知识。让患者了解本病的发生、发展过程教育患者多饮水可以增加尿量、排尿次数达到冲洗尿道的作用。、讲解手术治疗的方法做好术前准备解释术前禁食及胃肠道准备的目的。、教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法告知其目的及意义防止术后发生肺部感染。、向患者及家属讲解术后饮食、放置各种引流管的目的及注意事项。*预期目标、护理措施、有感染的危险与留置导尿、伤口引流不畅有关预期目标:患者出院前体温正常未发生感染护理措施:、严格执行无菌操作。、保持切口敷料的清洁干燥,及时更换渗湿敷料。、密切观察与感染有关的早期征象。、密切观察尿的颜色及量。*、指导患者保持个人清洁卫生,做好口腔护理。、遵医嘱合理使用抗生素。、加强营养,增强机体的抵抗力。预期目标、护理措施*、出血:术后出血是PCNL最常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致。出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多应密切观察生命体征观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况必要时可夹闭造瘘管使血液在肾、输尿管内压力升高形成压迫止血状态达到止血目的。常见并发症及护理措施*保持大便通畅避免用力排便以免腹内压力升高导致肾脏继发性出血。拔肾造瘘管时动作要轻柔避免粗暴及用力牵拉导致血痂脱落引起出血。常见并发症及护理措施*、感染:遵医嘱使用敏感抗生素~天。术后密切观察病员的体温高热病人给予物理降温或药物降温。嘱患者多饮水保持每日尿量ml以达到自身冲洗的目的。常见并发症及护理措施*保持留置导尿管及造瘘管的通畅及时挤压引流管防止血块及碎石堵塞以保证尿液的引流通畅和碎石块的排出保持肾内低压状态避免膀胱过度充盈引发尿液返流引起感染如导尿管阻塞予生理盐水冲洗肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下冲洗防止引流液倒流。发现寒颤高热引流液颜色浑浊警惕感染性休克的发生。常见并发症及护理措施*、周围脏器损伤:胸膜损伤:术后严密观察呼吸情况有无胸痛、腹肌紧张及时汇报医生处理。肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤术后注意观察腹部体征有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等。常见并发症及护理措施*、尿外渗:主要表现为腰部胀痛不适肾造瘘管引流量减少肾周围漏尿伴有发热。尿瘘多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致因此护理上要注意:①术后注意保持肾造瘘管引流通畅②注意观察肾周围有无肿胀敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状警惕尿外渗导致腹膜炎的发生。常见并发症及护理措施*、双ldquoJrdquo管移位:术后放置双J管可充分引流肾盂尿液使肾积水得以缓解有利于吻合口愈合。但置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛等症状。要耐心向患者解释出现不适的原因、留置双J管的意义及重要性嘱患者多饮水定时排尿增加排尿次数避免膀胱内压过高可减轻不适感  常见并发症及护理措施*置ldquo双J管rdquo后病人由于膀胱输尿管抗反流的机制消失尿液容易随着膀胱与输尿管、肾盂的压力差反流导致逆行感染故术后病人要尽早取半坐卧位。同时不宜做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等防止双J管移位?! 〕<⒎⒅⒓盎だ泶胧?健康指导、大量饮水注意多饮水以增加尿量降低尿中溶质的浓度减少晶体沉积每日尿量保持在ml以上不憋尿定时排尿以防尿液反流引起尿路感染。*健康指导、饮食指导根据结石成分调整饮食结构草酸钙结石:告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等尿酸结石:忌食动物内脏和酒类限食肉、鱼类少食花菜、蘑菇以碱化尿液磷酸镁铵和碳酸钙混合结石可服适量食醋以酸化尿液同时预防尿路感染磷酸钙结石:不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。**健康指导活动与休息。出院后逐渐增加运动量嘱患者注意多休息三个月内避免重体力劳动避免过度活动或剧烈活动避免四肢、腰部同时伸展及突然下蹲动作避免重体力活动以防止双J管滑脱移位。如出现血尿、膀胱刺激症可卧床休息减少活动症状可减轻或消失。如症状加重及时返院就诊。*健康指导留置双J管者。告知患者留管的常见不良反应及注意事项通知患者个月左右拔管。复诊。定期行尿液检查X线或超声检查观察有无复发及残余结石情况。若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状及时就诊。*经方分享清热利湿、通淋排石:用于湿热下注型,相当于结石移动,或输尿管下段结石及下尿路结石伴感染者。组方:瞿麦g,扁蓄g,车前子g,石韦g,白茅根g,竹叶g,地丁g,黄柏g,冬葵子g,广金钱草g,滑石g,海金砂g?;鲂衅?、渗湿排石:用于气滞血瘀型,相当于结石久滞不下,频发肾绞痛或伴有肾积水。组方:三棱g,莪术g,穿山甲g,皂角刺g,川牛膝g,丹参g,乌药g,广金钱草g,滑石g,枳壳g,厚朴g,赤芍g,桃仁泥g,车前子g。*补肾益气、通淋排石:用于肾气亏虚型,病程日久,并发肾积水。组方:熟地g,山药g,山萸g,茯苓g,泽泻g,桂枝g,炙附子g,枸杞子g,黄芪g,广金钱草g,海金砂g,滑石g。滋阴补肾,通淋排石:用于肾阴亏虚型,多为病程较久者。组方:熟地g,山药g,茯苓g,泽泻g,黄精g,女贞子g,丹皮g,川牛膝g,广金钱草g,车前子g。*金钱草海金沙*护理体会泌尿系结石是泌尿外科的一种常见病、多发病消除结石梗阻恢复改善肾功能是治疗的最根本目的。常规肾脏切开取石术时间长、创伤大、恢复慢而经皮肾镜碎石术创伤小、恢复快、效果可靠为泌尿外科患者提供了一个全新的选择和治疗方案。*护理体会通过学习经皮肾镜碎石术围手术期护理我们认为充分的术前准备做好术前护患交流使患者明确手术优点及注意事项并进行相关健康知识的灌输帮助患者调整最佳心态积极配合手术同时精心、细致、有效的术后观察和护理也是提高手术效果的关键详细的健康教育和具体的出院指导是提高手术成功率、减少和防止并发症促进患者康复的重要保证也更能体现该项技术的优点。*谢谢??!*

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