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    北京pk10是国家彩票吗 缺血性肠病PPT培训课件

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    缺血性肠病PPT培训课件

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    2019-03-05 0人阅读 0 0 0 暂无简介 举报

    北京pk10是国家彩票吗 www.qdpo.net 简介:本文档为《缺血性肠病PPT培训课件ppt》,可适用于医药卫生领域

    缺血性肠病缺血性肠?。↖schemicboweldisease)什么是缺血性肠???是一组因小肠、结肠血液供应不足导致的不同程度的肠壁局部组织坏死和一系列症状的疾病。分三类:急性肠系膜缺血(acutemesentericischemiaAMI)慢性肠系膜缺血(chronicmesentericischemiaCMI)缺血性结肠炎(ischemiccolitisIC)凡全身循环动力异常肠系膜血管病变及其他全身性疾病或局部疾病引起进入肠管的血流量减少均可发生本病常在一些疾病基础上发生最多见于心脑血管疾病如高血压、冠心病、糖尿病、房颤。缺血性肠病病因有哪些?缺血性肠病病因mdashmdash血管阻塞性缺血动脉粥样硬化:最常见病因病变动脉的横径缩小至正常的以下就会出现缺血多发生于大血管如肠系膜上动脉腹主动脉开口的cm以内肠系膜下动脉易发生粥样硬化闭塞但侧枝血供丰富较少出现症状。肠系膜上动脉栓塞及血栓形成:管腔较粗从腹主动脉斜行发出栓子极易出现栓塞如房颤、急性心肌梗死后栓子、细菌性心内膜炎、心脏瓣膜置换术或搭桥术后肠系膜上静脉血栓形成静脉内血流缓慢、高凝如肝硬化门静脉高压患者、口服避孕药、雌激素、真性红细胞增多症。缺血性肠病病因mdashmdash非血管阻塞性缺血约占缺血性肠病的发生与肠壁的血流急剧减少有关多由于体循环紊乱引起如心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、败血症、重症胰腺炎、严重脱水、心律失常血管收缩药或强心剂过量休克时内脏血管床关闭,保证重要脏器供血交感神经及儿茶酚胺可使内脏小动脉括约肌收缩肠道血管痉挛肠道血流量减少诱发肠壁缺血缺血性肠病病因mdashmdash肠腔细菌感染性缺血肠道内有致病菌存在肠道缺血时使肠粘膜通透性增加防御能力下降上述原因从而使细菌侵入肠壁形成急性炎症导致局部血管痉挛肠壁缺血甚至坏死、穿孔。实验研究也证明在血管阻塞性缺血后同时加用抗生素管理动物可不产生休克或避免不可逆的休克。缺血性肠病好发部位?缺血性结肠炎发病部位(Marcuson报道)降结肠、乙状结肠%结肠脾区%横结肠%升结肠%直肠%病变可局限一处或节段分布在数处肠道损伤的长度与缺血的病因有关动脉硬化斑块栓子引起的损伤的长度较短而非阻塞性缺血导致较长的结肠病变结肠血管供应模式图边缘动脉示意图Griffith点Sudek点急性肠系膜缺血的临床表现多见于岁以上的老年人男性为主常见于心血管基础疾?。喝缍鲋嘌不?、风心病、血管造影后粥样硬化斑块脱落。三联症:剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征器质性心脏病合并心房颤动胃肠道排空障碍以突发剧烈腹痛伴频繁呕吐和腹泻为主要症状。约%患者大便潜血阳性%患者可伴有血便可表现为肠梗阻肠穿孔发病早期症状无特异性进展迅速死亡率高可进展为休克、急性腹膜炎。慢性肠系膜缺血的临床表现典型症状为餐后腹痛、厌食和体重减轻。主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛腹痛可为持续性钝痛。程度不一定位不明确.以脐周或左下腹多见(与缺血的肠段有关)多发生于餐后~min~h达高峰随后腹痛逐渐减轻蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。查体:消瘦、营养不良、腹部体征和症状不相符。多数患者有心脑血管疾病或周围动脉粥样硬化的体征。缺血性结肠炎的临床表现典型症状为腹痛多位于左下腹为突发性绞痛.轻重不一进食后加重。腹痛时多伴有便意部分患者可在h内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便其他症状有厌食、恶心、呕吐、低热等体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠呜音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。缺血性肠病必要的辅助检查实验室检查X线检查腹部血管超声腹部CT及CTA肠系膜血管造影内镜检查MRI缺血性肠病实验室检查血常规:外周血白细胞增高常times/L。大便潜血:阳性。血生化:血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)也可增高但血清酶和生化指标的测定对AMI诊断缺乏特异性。腹水淀粉酶增高代谢性酸中毒D二聚体升高对本病诊断有一定意义。缺血性肠病腹部X线检查患者无特殊表现X线检查可除外肠梗阻、肠穿孔钡灌肠检查:可见受累肠段痉挛、激惹病变发展后期可由于黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘。溃疡形成后可见黏膜粗糙呈齿状缺损。钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔腹膜刺激征阳性患者禁忌钡剂检查。缺血性肠病腹部超声检查为无创性影像学检查操作简便、迅速而有效。B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞脉冲多普勒超声能测定血流速度对血管狭窄有较高的诊断价值。超声检查其他征象有:肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉一肠系膜静脉内积气。缺血性肠病腹部CT及CTA可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况但对观察三级以下分支不可靠。AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度(亚急性血栓)AMI间接征象有肠系膜上动脉钙化肠腔扩张、积气、积液门静脉肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚肠壁积气、腹水等则提示肠管坏死。CMI直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损等CMI间接征象有血管壁钙化、侧枝形成、肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。AMI影像学检查腹部CT及CTA间接征象:肠系膜上动脉栓塞:肠管扩张肠壁薄纸样改变:肠系膜上静脉栓塞。轴面静脉期增强示肠壁增厚呈ldquo面包圈征rdquo。缺血性肠病mdashmdash腹部MRI检查一般不作为急诊检查方法可显示肠系膜动、静脉主干及主要分支的解剖但对判断狭窄程度有一定假阳性率。MRI对判断血栓的新旧、鉴别可逆性和不可逆性肠缺血有很高价值。缺血性肠病mdashmdash血管造影检查是AMI诊断的金标准并可在诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。DSA的阳性征象包括动脉血管的弥漫性或其分支节段性痉挛并可见肠系膜血管的栓子或血栓形成等。对于选择性血管造影正常者不能除外非闭塞性血管缺血。缺血性肠病影像学检查AMI血管造影EmbolusinthemaintrunkoftheSMAEmbolusclearedafterrepeatedaspirationsResidualembolicocclusivefragmentsareleftintheproximalpartofafewarterialbranchestotheileum(arrows)withgoodperipheralcollateralflowinthemesentericarterialarcade缺血性肠病结肠镜检查缺血性结肠炎的内镜下表现:肠黏膜充血、水肿、淤斑黏膜下出血黏膜呈暗红色血管网消失可有部分黏膜坏死继之黏膜脱落、溃疡形成。病变部与正常肠段之间界限清晰一旦缺血改善其症状消失快病变恢复快。mdashmdash与其他肠炎鉴别的关键病理组织学:黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞。mdashmdash本病特征AMI如果累及结肠镜下表现与IC类似CMI结肠镜检查无确切意义但可排除其他疾病。如出现腹膜刺激征持续腹痛、便血及休克等为肠镜检查禁忌证。缺血性肠病结肠镜下表现A:直乙状结肠交界处节段分布的黏膜水肿B:降结肠沿长轴分布的线性溃疡C:降结肠局部黏膜发白伴黏膜充血D:乙状结肠黏膜发紫:E:降结肠黏膜假膜形成F:降结肠假息肉形成G:降结肠黏膜水肿、假瘤形成H:黏膜充血、水肿伴蓝色结节样隆起I:肠管狭窄伴黏膜粗糙呈颗粒样缺血性肠病诊断和鉴别诊断临床表现差异大无特异性对于疾病早期或轻症患者早期诊断较困难对凡是具有易患因素的患者如冠心病、动脉粥样硬化、房颤等,一旦腹痛持续大于小时尤其是症状与体征不相符时即应考虑本病对可疑患者选择血清酶学、CT、血管造影、B超等检查如出现便血、剧烈腹痛、急腹症或休克时应警惕肠坏死、穿孔可能。缺血性肠病诊断和鉴别诊断AMI需与其他急腹症鉴别:胆石症消化道穿孔急性胰腺炎急性细菌性肠炎CMI、IC需与以下疾病检查:炎症性肠病憩室炎慢性胰腺炎胰腺癌结肠癌肠型白塞氏病肠结核缺血性肠病的治疗一般治疗原则内科药物治疗介入治疗手术治疗缺血性肠病mdashmdash一般治疗原则对怀疑肠系膜缺血的患者应立即禁食必要时胃肠减压、静脉营养支持。应密切监测血压、脉搏、每小时尿量必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压?;瘟圃⒉?。纠正水、电解质平衡紊乱。早期使用广谱抗生素预防菌血症??鼓?、溶栓、扩血管介入、外科治疗AMI的药物治疗初期处理:复苏包括减轻急性充血性心力衰竭纠正低血压、低血容量和心律失常早期应用广谱抗生素:应用抗生素以防肠缺血症状加重、诱发或加速肠管坏死抗菌谱应该覆盖需氧及厌氧菌尤其抗革兰阴性菌抗生素常用喹诺酮类和甲硝唑严重感染者可用三代头孢菌素慎用肾上腺糖皮质激素以免坏死毒素扩散应用血管扩张剂:AMI一经诊断应立即用罂粟碱mg肌肉注射继以mg/h的速率经泵静脉输注每日~次。疗程~d少数患者可用至周。AMI的药物治疗抗栓治疗:急性期抗血小板治疗可用阿司匹林~mg/d或氯吡格雷~mg/d应密切观察防治出血抗凝及溶栓治疗主要适用于肠系膜静脉血栓形成确诊后尽早使用尿激酶万U静脉滴注次/d溶栓治疗并给予低分子肝素mg静脉滴注次/h抗凝治疗疗程周抗凝治疗不能溶解已形成的血栓。但能抑制血栓蔓延。配合机体自身的纤溶系统溶解血栓。对于急性肠系膜动脉血栓一旦诊断对有适应证者应尽早进行介入治疗。CMI的药物治疗轻症患者应重新调整饮食少食多餐。避免进食过多或进食不易消化的食物餐后腹痛症状明显的患者亦可禁食给予肠外营养应用血管扩张剂如丹参~ml加入~ml葡萄糖注射液中静脉滴注~次/d可减轻症状或低分子右旋糖酐ml静脉滴注次/~h促进侧支循环的形成。IC的药物治疗禁食静脉营养应用广谱抗生素积极治疗心血管系统原发病。停用血管收缩药(肾上腺素、多巴胺等)应用肛管排气缓解结肠扩张应用血管扩张药物:如罂粟碱mg肌肉注射次/h必要时可静脉滴注前列地尔ug静脉滴注次/d或丹参~ml加入~ml葡萄糖注射液静脉滴注~次/d。疗程~d少数患者需周持续进行血常规和血生化监测直到病情稳定若患者腹部触痛加重出现肌紧张、反跳痛、体温升高及肠麻痹表明有肠梗死。需立即行手术治疗。AMI的介入治疗适应症肠系膜上动脉主干阻塞、无明确肠管坏死证据、血管造影能够找见肠系膜上动脉开口者可考虑首先采用介入技术开通阻塞存在外科治疗的高风险因素(如心脏病、慢性阻塞性肺气肿、动脉夹层等)、确诊时无肠坏死证据??梢匝≡窠槿胫瘟?。外科治疗后再发血栓、无再次手术机会者。禁忌症就诊时已有肠坏死的临床表现导管不能找见肠系膜上动脉开口者存在不利血管解剖因素如严重动脉迂曲、合并腹主动脉瘤一肠系膜上动脉瘤预期操作难度大、风险高、技术成功率低存在肾功能不全AMI的介入治疗溶栓治疗:可经导管选择性注入尿激酶万U、罂粟碱~mg。同时配合全身抗凝及扩张血管药物的应用机械性清除栓子:可用导管抽吸栓子和血栓或者用器械清除栓子和血栓其他:术中给予解痉荆、用血管内?;て?、置入支架等。CMI的介入治疗适应症目的:解除腹痛、改善营养不良、预防突发肠梗死。适应症:腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄%且有症状者两支及两支以上系膜动脉(腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉)病变,狭窄程度%者肠系膜动脉狭窄或阻塞外科治疗后发生再狭窄无症状的腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄存在胰十二指肠动脉瘤或瘤样扩张者肠系膜上动脉主干夹层造成管腔狭窄具有血流动力学意义无外科治疗指征者主动脉夹层内膜片或假腔累及肠系膜动脉开口有肠缺血症状者对无症状的腹腔动脉、肠系膜上动脉狭窄患者是否需要治疗目前存在争议一般认为对无症状的腹腔动脉狭窄多无须处理而对无症状的肠系膜上动脉狭窄特别是狭窄程度%则应给予积极治疗。CMI的介入治疗禁忌症存在肠管坏死或腹腔炎症肠系膜动脉主干狭窄合并多发末梢分支病变肠系膜动脉狭窄病变同时累及多支空、回肠动脉开口大动脉炎引起的肠系膜动脉狭窄动脉炎处于活动期存在其他不适宜做血管造影和介入治疗的情况。CMI的介入治疗方法及成功率单纯球囊扩张术:疗效有限术后个月内狭窄复发率达%~%置入支架:治疗腹腔动脉、肠系膜上动脉开口处狭窄宜首选球囊扩张式支架。介入治疗肠系膜动脉狭窄:技术成功率为%~%临床有效率%~%并发症发生率~%。随访年以上的通畅率为%。缺血性肠病的手术治疗适应症急性肠系膜动脉栓塞急性肠系膜动脉血栓形成慢性肠系膜动脉闭塞性疾病内科保守治疗无效任何形式的肠系膜动脉缺血性疾病并出现剧烈腹痛、压痛、腹肌紧张、腹腔抽出血性液体者均应急诊手术具有典型的症状和动脉造影确定肠系膜上动脉或腹腔干显著狭窄或闭塞者主动脉造影明确肾动脉和肠系膜上动脉狭窄同时存在而施行肾动脉重建时为预防肠梗死的发生??煽悸窃し佬灾鞫龀ο的ど隙雠月肥?。缺血性肠病的手术治疗禁忌症及手术方式禁忌症:年老体弱合并严重心脑肺血管疾病及重要脏器的功能障碍不能耐受手术、同时未发现肠坏死迹象者动脉造影显示主动脉、肠系膜上动脉和腹腔干动脉病变广泛预计手术效果差者。手术方式:肠系膜动脉切开取栓术肠系膜动脉远端与右髂总动脉侧侧吻合术动脉移位手术血管移植动脉搭桥手术。老年人缺血性肠病诊治流程图**

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